高額療養費について

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。

また、当健康保険組合には独自の付加給付制度があり、レセプト1件ごとの医療費自己負担額(高額療養費控除後の額)から付加給付の自己負担限度額を控除した額が付加給付として払い戻されます(ただし1,000円未満の場合は不支給、100円未満切り捨て)【申請不要】。

なお、差額ベット代などの保険対象外費用や入院時の食事代は払い戻しの対象外となります。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

「限度額適用認定証」(高額療養費の現物給付化)

高額療養費・付加給付は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、申請をしなくても後日払い戻されますが、事前に「限度額適用認定証」を健康保険組合に申請し、医療機関で提示することで、医療機関等窓口での支払いを高額療養費の自己負担限度額までにすることができます。

高額療養費・付加給付の支給について

医療機関からの請求書(レセプト)にもとづき、健康保険組合で自動計算しますので、手続きは不要です。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。 (事業所経由での支給 事業所によって支給日が異なります)

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

所得区分 月単位の上限額 付加給付
区分ア
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
57,000円
区分イ
標準報酬月額53万円以上83万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
区分ウ
標準報酬月額28万円以上53万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
30,000円
区分エ
標準報酬月額28万円未満
57,600円
[44,400円]
区分オ
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]
25,000円

[ ]内の額は過去12カ月以内の4回目以降の限度額。

付加給付は1,000円未満の場合は不支給、100円未満切り捨て

高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります。→詳しくはこちら

国または地方自治体から助成がある場合は規約により付加給付は支給対象外です。→詳しくはこちら

高額療養費・付加給付は次のような考え方で計算します

1 受診月ごとに計算(月の1日~末日)
2 受診者ごとに計算
3 医療機関ごと、診療科ごと、入院・外来は別々に計算。

例)1ヶ月に医療費が100万円(自己負担が30万円)かかった場合に支給される額

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負担軽減措置の特例

  1. 世帯合算
  2. 同一世帯において、同一月に21,000円以上の自己負担が2件以上あったとき、それぞれの自己負担を合算した額が上表の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額が健保組合から払い戻されます。

    ただし、70歳から74歳の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。

  3. 多数該当
  4. 同一世帯において、高額療養費の支給が直近12カ月の間に3回以上あったとき、4回目からの自己負担限度額が「医療費の自己負担限度額」の表中[ ]内の額に引き下げられます。

  5. 特定疾病
  6. 血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、病院に支払う自己負担額は1ヵ月に10,000円でよいことになっています(標準報酬月額53万円以上の方の自己負担額は20,000円となります)。

貸付制度

限度額適用認定証の申請をしていない場合で、窓口負担が多額でお困りの場合には、高額療養費の支給を受けるまでの間、医療費の窓口支払いにあてるための資金の貸付を行っておりますのでご相談ください。貸付額は高額療養費の支給見込み額の8割相当で無利子です(支払額が10万円未満の場合を除く)。

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